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최종편집2022-09-29 22:31 (목) 기사제보 구독신청
삼성화재, 의료사고 보험금 지급 거부하다 패소한 까닭
삼성화재, 의료사고 보험금 지급 거부하다 패소한 까닭
  • 한민철 기자
  • 승인 2019.04.24 11:01
  • 댓글 0
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L씨, 보험금 못 받자 소송...1심 재판부는 원고 손 들어줘
삼성화재가 의료사고로 영구장해를 입은 피보험자에게 보험금 지급을 거부하다 소송에서 패소했다. 뉴시스
삼성화재가 의료사고로 영구장해를 입은 피보험자에게 보험금 지급을 거부하다 소송에서 패소했다.<뉴시스>

 [인사이트코리아=한민철 기자] 삼성화재(대표이사 최영무)가 의료사고로 영구장해를 입은 고객에게 ‘의료사고가 사실인지 여부가 분명하지 않다’는 이유 등을 들어 보험금 지급을 거부하다 소송에서 패소했다. 법원이 보험금을 지급하라고 판결한 것이다. 삼성화재는 법원의 판결을 받아들일 수 없다며 항소한 상황이다.

L(여) 씨는 2000년대 중반 삼성화재의 한 보험상품에 가입했다. 이 보험상품에는 ‘상해소득보상금’이라는 특약이 포함돼 있었는데, 이는 보험기간 중 피보험자가 우연한 외래의 사고로 상해를 입었다면 5000만원의 보험금을 10년 간 매년 지급한다는 내용을 담고 있었다.

보험계약 10여년이 지난 2016년 5월경 L씨는 몸에 이상을 느껴 근처 A병원을 찾았고, 이 병원 의료진으로부터 뇌경색 진단을 받았다. A병원은 L씨에 대한 치료 과정에서 왼팔에 항생제 주사 처방을 했는데, 이후 L씨의 왼팔에서 염증이 발생했다.

L씨는 염증이 심해지자 곧바로 수술을 받았지만, 결국 수술 중 왼팔 신경이 손상돼 ‘요골(橈骨)·척골신경 파열 및 결손’이라는 상해 진단을 받았다. 이로부터 약 10개월 뒤 L씨는 B병원 전문의로부터 "A병원 수술로 인해 입게 된 상해로 왼쪽 팔과 손가락에 후유장해가 예상된다"는 소견을 받았다. B병원 전문의는 L씨의 증상에 대해 ‘팔의 장해 지급률 20%의 영구장해, 손가락 장해 지급률 30%의 영구장해로 추정’한다는 내용의 후유장애 진단을 내렸다.

L씨는 B병원 전문의 진단 소견을 토대로 그동안 유지해왔던 삼성화재 보험상품 특약 중 상해소득보상금 지급 대상에 해당한다고 판단, 2017년 4월경 삼성화재에 보험금을 청구했다. 하지만 삼성화재는 L씨에 대한 보험금 지급을 거부했다. L씨의 보험사고가 의료처치 중 사고를 원인으로 발생한 장해로 보험상품의 약관상 보험금을 지급하지 않는 사유에 해당한다는 이유에서다.

L씨는 삼성화재의 보험금 지급 거절 사유를 받아들일 수 없었다. A병원에서의 수술로 장해가 생긴 사실은 질병이 아닌 신체의 상해가 분명하고, B병원 전문의 역시 상해보험약관의 장해등급 분류표에 따라 장해 정도를 추정한 점을 근거로 들었다.

L씨는 삼성화재에 보험금 지급 청구를 한 바로 다음 달 A병원과 수술로 인해 발생한 사고와 관련해 민·형사상 소송을 제기하지 않는 대신 적절한 손해배상금을 지급받기로 합의한 상태였다. 이는 L씨의 장해가 수술 과정에서 일어난 ‘의료사고’가 명백하다는 점을 A병원이 사실상 인정한 것이라는 게 L씨의 주장이다. 그럼에도 L씨와 삼성화재는 타협점을 찾지 못했고, 결국 L씨는 삼성화재를 상대로 보험금 지급 청구 소송을 제기했다.

삼성화재, 보험금 지급 면책조항 명시·설명의무도 소홀 

삼성화재가 L씨에게 보험금 지급을 거부하면서 내세운 논리는 의료사고에 해당하는지 분명하지 않다는 것이다. 또 L씨가 가입한 보험계약에는 ‘피보험자의 임신, 출산, 외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 생긴 손해는 보상하지 않는다’라고 명시하고 있는데, 설령 L씨에 대한 사고가 보험사고에 해당한다고 하더라도 의료처치를 원인으로 해서 생긴 일인 만큼 보험금 지급 책임이 없다는 것이다.

하지만 삼성화재 주장은 법원에서 받아들이지 않았다. 이달 초 법원은 보험금 지급 소송에 대한 판결을 내리면서 L씨의 손을 들어줬다.

법원 판결에 따르면, L씨의 경우 의료사고가 명백하며 손해보험에서 상해로 인정하는 ‘우연한 외래의 사고’에 해당한다. L씨가 삼성화재에 보험금 청구 직후 A병원이 과실을 인정해 L씨에게 위자료를 지급한 만큼, 의료사고라고 보는 것이 타당하다는 게 재판부의 판단이다.

대법원 판례(2010다67722)도 있다. 질병 치료를 위해 외과 수술 과정에서 피보험자가 의료진의 과실로 상해를 입었다면, 피보험자가 의료처치에 동의했다고 할지라도 의료과실로 인해 상해를 입는 결과까지 동의하거나 예견했다고 볼 수는 없다는 것이다. 

삼성화재의 보험약관 및 손해보험사에서 적용하는 약관에 ‘외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해를 보상하지 않는다’는 취지의 면책조항이 있는 것은 사실이다. L씨의 경우도 외과적 수술을 이유로 발생한 사고로 면책약관에 따라 삼성화재가 보상하지 않는 손해에 해당한다고 주장할 수는 있다.

하지만 삼성화재는 보험설계 과정에서 피보험자에게 이런 보험금 지급 면책조항에 대한 명시·설명의무를 다하지 못했던 것으로 확인됐다. 보험사가 보험약관상 중요한 내용에 대해 명시·설명의무를 다하지 못한 채 계약을 체결할 경우 그 약관 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다.

법원은 의료과실로 인해 발생한 손해를 보상하지 않는다는 점은 일반 보험소비자들이 쉽게 예상하기 어려운 만큼, 이에 대한 명시·설명의무가 반드시 필요하다고 지적했다. 더구나 삼성화재는 L씨와 보험계약 당시 면책조항을 명시해 구체적으로 설명했다는 주장을 뒷받침할 만한 구체적 증거를 제시하지 못했다. 결국 보험약관상 중요한 내용에 대한 명시·설명의무를 다하지 못한 사실까지 더해지면서 삼성화재는 궁지에 몰리게 됐다.

삼성화재는 현재 L씨와의 재판 과정에서 보험금 지급 책임이 있다 할지라도 L씨의 팔과 손가락의 기능이 호전될 가능성이 있기 때문에 영구적 육체의 손상에 해당하지 않는 바, 신체를 재감정해 판단을 내려야 한다고 주장하고 있다. 다시 말해 B병원 전문의의 진단 결과를 100% 신뢰할 수 없다는 것이다.

지난 2월 법원이 지정한 의료진의 진료기록 감정에서는 ‘L씨의 장해 상태가 향후에도 호전을 기대하기 어려운 상태로 영구적’이라는 결과가 나왔다. 여러가지 정황으로 볼 때 삼성화재는 항소심에서도 불리할 것이란 게 법조계나 업계의 시각이다.  

kawskhan@insightkorea.co.kr

인사이트코리아, INSIGHTKOREA

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